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Trauma
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La nueva edición de la conferencia Attachment and Trauma abordará la disociación y la integración. Cuando se habla de disociación, no se puede dejar de hablar de trauma. La presencia de acontecimientos traumáticos en la historia vital afecta a la estructuración de la personalidad individual hasta tal punto que inhibe el desarrollo de las funciones integradoras y conduce a fenómenos disociativos incluso extremos. La gravedad del trauma parece determinar la gravedad del nivel de disociación, y un criterio para definir cuánto puede pesar el trauma en la personalidad de un individuo es, además de la magnitud del acontecimiento en sí, la identidad del perpetrador. Cuando las figuras de apego se convierten en figuras de las que hay que protegerse, se pierden los puntos cardinales en los que orientar la construcción de la identidad, y perdemos la capacidad de integrar nuestras experiencias en una representación de nosotros mismos y de los demás que sea coherente y estable.
La disociación es un fenómeno complejo, cuyos síntomas están presentes en diversos trastornos mentales, y no siempre es fácil distinguirlos desde un punto de vista clínico y terapéutico, ya que pueden confundirse y solaparse con otros. Por ello, los ponentes analizarán los síntomas disociativos desde diferentes perspectivas, tratando de identificar puntos comunes y distinciones importantes en la compleja masa de datos fenomenológicos que nos presenta la psicopatología, y definiendo pautas para promover la reorganización de la personalidad disociada, hacia una integración armónica y coherente de las diferentes partes. Se profundizará en los aspectos neurocientíficos y clínicos y en las hipótesis de intervención más eficaces, así como en los elementos diagnósticos sobre los que dirigir la atención del profesional, de modo que se proporcione una visión amplia, útil en el trabajo terapéutico con una tipología de personalidad disociada.
tan complejo de perturbar.
Autor de numerosos artículos y textos sobre la teoría de la regulación emocional. En la actualidad, imparte clases en el Departamento de Psiquiatría y
Ciencias Bioconductuales (UCLA).
RELACIÓN E INTEGRACIÓN EN LA TERAPIA DEL ESPEJO MINDULF INTERBEING
El estudio de la personalidad destaca sin ambigüedad el papel de las relaciones de apego, las experiencias traumáticas tempranas y la disociación posterior en la construcción del yo. Podemos considerar el sufrimiento psicológico a partir de dos dimensiones interrelacionadas: el nivel de integración del yo y la capacidad del individuo para relacionarse con el mundo exterior. De acuerdo con estos supuestos, la definición de las partes de la personalidad en pacientes traumatizados con síntomas graves es muy importante en el contexto terapéutico, y la psicoterapia se caracteriza cada vez más como una intervención destinada a integrar las partes disociadas en un Yo cohesionado. Al mismo tiempo, la relación terapéutica asume un papel central en la reparación de los estados disociados resultantes de traumas relacionales más o menos graves y tempranos.
Mindful Interbeing Mirror Therapy (MIMT) representa un enfoque absolutamente innovador, en el que paciente y terapeuta se sitúan frente a un espejo, e interactúan a través de su imagen reflejada. Esta modalidad única de intervención se basa en la integración de las últimas investigaciones en neurociencia, y en consideraciones de eficacia clínica que avalan su validez.
La construcción del yo y la construcción de un mundo relacional son procesos que ocurren en paralelo en el curso del desarrollo individual, comenzando por la capacidad de reconocerse en el espejo -proceso que opera la construcción de la identidad- y la capacidad de reconocer los estados emocionales del otro en la relación. El espejo
aparece así como un campo de intervención único en el que operar la reconstrucción de un yo cohesionado, en relación con el otro.
En los últimos cinco años de estudio y puesta a punto del procedimiento de intervención, el MIMT ha permitido identificar un nuevo y extremadamente acelerado modo de conexión entre paciente y terapeuta, y de integración entre las partes internas en el que el paciente
experimenta una forma profunda y verdaderamente transformadora de autocompasión. Además de esto, los conocimientos teóricos y aplicativos que surgen continuamente en la práctica clínica ofrecen nuevas oportunidades de intervención, a las que la investigación puede dar cuerpo y apoyo.
POR QUÉ ES NECESARIO QUE EL CLÍNICO DISTINGA LA DISOCIACIÓN DE LA DESINTEGRACIÓN TRAUMÁTICA
A pesar de más de cien años de estudios, sigue siendo difícil encontrar un consenso sobre el significado de la disociación. En efecto, el término disociación se refiere a una categoría muy heterogénea de trastornos, a fenómenos psicopatológicos aún más diversos y, por último, a un proceso patogenético entendido de manera extremadamente discordante por los distintos clínicos que lo han estudiado y definido: baste pensar en la diferencia entre la disociación entendida en el sentido freudiano como la eliminación de contenidos dolorosos o inaceptables y el janetiano de colapso de las capacidades integradoras sumergidas por la experiencia traumática. En el plano clínico y terapéutico, las consecuencias de estas diferencias se manifiestan en la multiplicidad de enfoques y técnicas terapéuticas propuestas. El primer objetivo del artículo es resumir las repetidas observaciones clínicas y el creciente corpus de pruebas experimentales que llevan a considerar la disociación sólo como una de las consecuencias de un proceso patogenético más general causado por el trauma, que consiste en la desintegración de las funciones mentales superiores. El segundo objetivo es ilustrar la utilidad clínica de esta distinción y sus implicaciones terapéuticas.
TRAUMA PSICOLÓGICO Y ESTADOS ALTERADOS DE CONCIENCIA: HACIA UN RENACIMIENTO DEL YO
En esta charla examinaremos la base neurocientífica -y la correlación mente-cerebro relacionada- de las cinco dimensiones de la conciencia: tiempo, pensamiento, cuerpo, emociones e intersubjetividad. Describiremos cómo surge el yo a partir de la experiencia integrada de las cinco dimensiones, y cómo esto se vincula después al desarrollo de importantes redes neuronales que tiene lugar durante la infancia y la adolescencia a través de relaciones de apego seguras. Analizaremos también los correlatos neurocientíficos de las alteraciones que suelen observarse en cada una de las cinco dimensiones de la conciencia en diversas formas de psicopatología de origen traumático, y demostraremos así la importancia de estas dimensiones en la práctica terapéutica. Los conceptos expresados en la charla se ilustrarán con ejemplos de casos clínicos.
INTERVENCIÓN EN LOS FRACASOS INTEGRATIVOS EN EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD CON TRASTORNOS DISOCIATIVOS CONCOMITANTES
Los pacientes con Trastorno Límite (TLP) suelen tener antecedentes de traumas infantiles y un trastorno disociativo. También ha surgido un solapamiento significativo entre los síntomas manifestados por individuos con Trastorno de Estrés Postraumático Complejo (TEPT) o un trastorno disociativo (Trastorno Disociativo con Otra Especificación o Trastorno de Identidad Disociativa [DDI]) y los síntomas del DBP, por ejemplo comportamiento automutilante, tendencia suicida, alucinaciones auditivas (voces), alteración de la autopercepción y de los estados de conciencia, amnesia, despersonalización, desregulación crónica, inestabilidad relacional y evitación fóbica de la experiencia traumática. Aunque varios enfoques terapéuticos de la DBP se centran en el manejo sintomático, en algunos casos esto no es suficiente. En esta charla describiremos, e ilustraremos a través de casos clínicos, un enfoque práctico basado en el trauma que hace hincapié en la necesidad de identificar la organización estructural interna no integrada del individuo e intervenir sobre ella para abordar las causas profundas de los síntomas.
"DEL AISLAMIENTO A LA INTEGRACIÓN: EL VIAJE DE LA PSIQUE DE UN REFUGIADO".
La intervención presentará un nuevo paradigma de tratamiento destinado a conducir la psique de los refugiados en un "viaje" desde el aislamiento hasta la integración.A lo largo de tres años, la gran cantidad de datos recogidos por los profesionales de la salud mental y los voluntarios que -tras una formación especial- trabajaron en los distintos campos de refugiados instalados en las zonas costeras de Grecia, permitió identificar cuatro etapas diferentes relacionadas con el estado psicológico de los refugiados. Estas etapas describen el estado psicológico en el que se encuentra cada refugiado en cada etapa de su viaje y, en consecuencia, indican el tipo de tratamiento que cada uno de ellos debe recibir de los profesionales de la salud mental in situ. Por ejemplo, el estado psicológico de una mujer que acaba de desembarcar de un barco que la ha rescatado en alta mar tras una terrible travesía es muy diferente del de una persona que ha permanecido mucho tiempo en un campo de refugiados, a la espera de un veredicto sobre su estatuto de solicitante de asilo. Del mismo modo, el estado psicológico de alguien que ha logrado obtener la documentación necesaria y está a punto de trasladarse a un nuevo país es también muy distinto de los casos anteriores. La charla hará hincapié en la importancia de un apoyo psicológico configurado y adaptado en función de las diferencias y peculiaridades de cada etapa del viaje del refugiado.
TRATAMIENTO DE SUPERVIVIENTES DE ABUSOS SEXUALES EN LA INFANCIA Y TRAUMAS DE APEGO
Recientemente, los medios de comunicación han prestado mucha atención a la cuestión del abuso sexual infantil (ASI), especialmente cuando es perpetrado por celebridades, figuras del establishment o en el seno de comunidades religiosas o en casos de explotación sexual infantil; sin embargo, la mayoría de los abusos sexuales infantiles se producen en el seno de la familia y rara vez se denuncian. De hecho, estudios recientes indican que en estos casos de abuso dentro del contexto familiar, sólo uno de cada ocho supervivientes lo denuncia, y a menudo lo hace muchos años después. Así pues, con frecuencia, los supervivientes y los médicos no reconocen la relación entre una historia de ASI y una serie de problemas de salud mental y física, que incluyen desregulación emocional, adicciones, autolesiones e ideación suicida, trastornos de ansiedad, dificultades sexuales y de relación, trastornos de personalidad, así como síntomas somáticos persistentes, dolor crónico, trastornos del sistema inmunitario y síndrome de fatiga crónica. El peligro de este no reconocimiento es que el abuso sexual infantil pasa desapercibido y, por tanto, es posible que el diagnóstico no se realice correctamente y que los problemas mentales o físicos manifestados se conviertan en generalizados. Es imperativo que los profesionales de los diversos ámbitos de la salud física y mental comprendan adecuadamente el impacto y los efectos a largo plazo del ASI y sus diversas manifestaciones clínicas para poder dar una respuesta adecuada. El objetivo de este seminario es concienciar sobre el ASI y los efectos a largo plazo que tiene en los supervivientes, así como dar a conocer los principios de la práctica informada por el trauma que deben emplearse en su tratamiento. Se hará hincapié en contextualizar el abuso sexual infantil en el marco del trauma del apego del que se derivan los miedos relacionales >>>: toda relación interpersonal es vista como peligrosa y fuente de terror, incluida la relación con el terapeuta. Esto da lugar a un conjunto de dificultades relacionales e "inhibidores" relacionales, que pueden afectar a las relaciones personales y profesionales. Exploraremos la dinámica del vínculo traumático -presente en todos los aspectos del ASI- y cómo intervenir sobre los inhibidores relacionales para minimizar la distancia social, conectar y establecer vínculos dentro de la relación terapéutica, con el objetivo de restablecer el valor relacional y facilitar la reciprocidad. También se explorará el impacto del trabajo con supervivientes de ASI en los profesionales, así como el uso de estrategias, como el autocuidado, para minimizar la traumatización secundaria y el estrés traumático secundario. Al identificar una variedad de habilidades terapéuticas y los retos de trabajar con supervivientes de ASI, los terapeutas se sentirán mejor preparados y más capaces de experimentar los efectos transformadores del crecimiento postraumático tanto para ellos como para sus clientes. Temas tratados - Naturaleza y dinámica del ASI, incluyendo: proceso de grooming, secretismo, distorsión de la realidad - ASI como trauma de apego y su impacto a nivel neurobiológico - Impacto psicológico y efectos a largo plazo del ASI - Papel de la vergüenza y la autoculpabilidad - Principios de la terapia segura del trauma - Importancia de la relación terapéutica para restaurar el valor relacional - Retos e impacto del trabajo con supervivientes de ASI - Crecimiento postraumático.
PSICOTERAPIA DEL APEGO DESORGANIZADO, EL TRAUMA EVOLUTIVO Y LA DISOCIACIÓN
Los estudios demuestran que los individuos con una historia de apego desorganizado desarrollan respuestas adaptativas a la experiencia de terror vivida con sus cuidadores, que se traducen en importantes dificultades para la regulación emocional y el desarrollo de relaciones mutuamente satisfactorias, así como en la aparición de fenómenos disociativos en diversos grados clínicos. Hallazgos científicos similares procedentes de repetidos estudios muestran al mundo de la psicoterapia los orígenes en la edad de desarrollo de al menos una forma de disociación: fragmentación de la conciencia y alteración de la integración del sentido del yo del individuo, es decir, de la "personalidad". En esta charla profundizaremos en nuestra comprensión de estos procesos de desarrollo, y en cómo podemos abordar estas formas de apego desorganizado dentro de la relación psicoterapéutica y pasar del trauma no resuelto relacionado con el abuso y la negligencia en la edad de desarrollo a su completa resolución durante el proceso de curación terapéutica.
EXPLORANDO EL LÍMITE MÁS GRAVE DE LA DISOCIACIÓN POSTRAUMÁTICA UNA PROPUESTA PARA DISTINGUIR LA ESQUIZOFRENIA DE LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS, BASADA EN LA CALIDAD DE LOS SÍNTOMAS, LA RELACIONALIDAD Y EL TIPO DE AUTODESORDEN
Los terapeutas que tratan trastornos disociativos son muy conscientes de la presencia en sus pacientes de síntomas que pueden definirse genéricamente como "psicóticos" (desesperación, alucinaciones, "delirios", síntomas de primer grado de Schneider, desrealización y despersonalización graves): estos síntomas se agregan de forma variable, creando una frontera que a menudo no es fácil de distinguir de la que representan los síndromes esquizofrénicos. Es una prueba histórica y actual de la situación de los pacientes mayores de 35 años que acuden a terapia tras haber sido diagnosticados erróneamente en gran medida como pertenecientes a un "espectro esquizofrénico" o como psicóticos tout court, lo que da lugar a situaciones de maltrato, a veces de varias décadas de duración. Por el contrario, un diagnóstico bien hecho y bien comunicado no sólo orienta eficazmente la clínica, sino que crea una base poderosa para la alianza y la colaboración futura con el paciente, proporcionándole a menudo un alivio importante. El punto de partida de esta presentación serán las reflexiones de Colin Ross, Andrew Moskowitz y Suzette Boon sobre el tema, complementadas con el pensamiento de algunos importantes exponentes de la investigación psicopatológica más reciente sobre la esquizofrenia, como Wolfgang Blankenburg, Louis Sass y Josef Parnas. A través de la ilustración de situaciones clínicas concretas, intentaré describir distintos tipos de trastornos, distorsiones y fragmentaciones del yo que son muy diferentes entre la esquizofrenia y los trastornos disociativos: estas diferencias, si se observan bien, proporcionan una brújula excelente para el diagnóstico diferencial, ya que se correlacionan con modalidades y situaciones relacionales muy distintas.
DISOCIACIÓN TRAUMÁTICA: DEL FRACASO INTEGRADOR A LA INTEGRACIÓN DE LA PERSONALIDAD
En 1921, T. W. Mitchell -un académico británico interesado en los fenómenos disociativos- afirmó: "La personalidad, tal y como la conocemos fenoménica o empíricamente, puede ser una integración, una estructura que se ha ido construyendo y que, cuando se ve sometida a un estrés excesivo, puede hacerse añicos" (p. 231). El estrés excesivo, una experiencia traumática, conduce así a un punto de ruptura en el psiquismo del individuo: es ahí donde reside el fracaso integrador en la disociación traumática. Esta disociación, sin embargo, también implica una cierta reorganización de la personalidad, para ser precisos, en dos subsistemas dinámicos diferentes -las llamadas partes disociadas de la personalidad-, cada uno con su propio sentido del yo y su propia perspectiva en primera persona. Distinguimos dos prototipos disociativos: una Parte Aparentemente Normal (PNA) y una Parte Emocional (PE): la primera se ocupa del funcionamiento en la vida cotidiana, mientras que la segunda está estancada en el período al que se remonta el acontecimiento traumático y se centra principalmente en cualquier peligro asociado al trauma. Idealmente, la terapia consiste en una serie de fases encaminadas a la integración total/completa de la personalidad y, por tanto, al desarrollo de acciones más adaptativas. De la práctica clínica hemos aprendido que cuanto mayor sea el trauma y, en consecuencia, cuanto más compleja sea la disociación de la personalidad, mayor será la duración del proceso terapéutico y más a menudo será necesario revisar las tres fases del tratamiento, que son:
1) Estabilización, reducción de síntomas y entrenamiento de habilidades;
2) Tratamiento de los recuerdos traumáticos;
3) Integración y rehabilitación de la personalidad.
Los programas de formación tienden a hacer hincapié en las dos primeras fases del tratamiento, mientras que la tercera recibe, desgraciadamente, mucha menos atención. Partiendo de la diferenciación entre las acciones integradoras mentales y comportamentales en términos de síntesis y realización (con los componentes de personificación y presentificación), conceptos expresados originalmente por Pierre Janet, mostraremos cómo promover estas acciones integradoras en cada fase del tratamiento (y, por tanto, cómo interviene cada una en las distintas fases). Señalaremos la alegría y el dolor que conlleva cada etapa hacia la integración, culminando (si es posible) en la unificación de la personalidad.
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